论急性出血性脑卒中的院前救治与转送

时间:2009-08-04 01:25

摘要:  目的:浅析急性出血性脑卒中院前救治与转送的重要性及应注意的问题,以提高抢救成功率,降低死亡率。方法:收集我中心院前急救科从 2007 年 3 月 - 2008 年 3 月,初步诊断为急性出血性脑卒中,后经院内头部 CT 证实的 68 例患者。结果:68 例患者,从发病到院前急救的时间为 8~10 min,全部患者均给予 GCS 评分,心电监护、末梢血糖测定、SPO2 监护,保护头部、气道控制,降颅压等对症处理,30 min 内将患者转送回院,途中无呼吸心跳骤停者。结论:规范和完善的院前救治是最大限度降低出血性脑卒中死亡率,提高抢救成功率的关键。急救人员要树立急性出血性脑卒中紧急救治意识,把握转运时机,并做好病情评估,及早干预,密切监护。 急性出血性脑卒中

关键词:出血性脑卒中;院前急救;转运

脑卒中是人类疾病死亡的三大原应之一,死亡率仅次于癌症,位居第二位。急性出血性脑卒中发病时患者往往在院外活动,且大多病情危重,现场进行早期诊断、分类和评估以及提供准确的处理都是非常必要的,院前急救值得重视。
    1    资料与方法
    1.1    一般资料
    现收集我院院前急救科从年 2007 年 3 月 - 2008  年 3 月,初步诊断为脑卒中(出血性),后经院内头部 CT 证实的 68 例患者,男性 39 例占 57%,女性 29 例占 43%,年龄在 50~70 岁之间。有明确的高血压病史的人占 92%,其他的人占 8%。GCS 评分在5~12 分。GCS 评分 3 分以下无存活希望。
    1.2    诊断方法
    根据既往病史资料、现病史和现场快速的体格检查。
    1.3    抢救措施
    对每一例患者均现场给予心电监护、SPO2、监护、快速血糖测定。所有患者均采用头高 20~30(°)卧位或复苏体位。脑部低温疗法:枕冰袋。意识清楚者给予双腔鼻导管高流量吸氧 3~5 L/min,对昏迷患者及时清除口腔及呼吸道分泌物,给予口咽管、鼻咽管临时气道及面罩给氧。对中枢性呼吸抑制者行气管插管。所有患者均使用 0.9% 生理盐水开放静脉通道。有烦躁不安者静脉推注安定 10~20 mg,有颅内压增高者给予 20% 甘露醇快速静滴或速尿 20~40 mg 静推。降压药应用,使血压维持在160~180/100~110 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)为宜。转送标准以气道畅通、烦躁不安初步控制,搬抬及转送途中使专人保护固定头部,并注意车辆平稳匀速行驶,争取在发病 30 min 内将患者转送到院。
    2    结果
    68 例急性出血性脑卒中患者除了一般急救措施外,均给予气道控制。其中口咽通管 36 例占 53%,鼻咽通管 16 例占 23%,气管插管 7 例占 10%,其它 9 例。降颅压药物应用 68 例占 100%,镇静剂治疗 39 例占 57%。68 例患者均安全转送回院。
 3    讨论
    3.1    院前快速诊断
    一个完善的 EMS,出血性脑卒中的院前诊断、GCS 评分以及评估结果极其重要,院前的早期诊断可以尽早启动抢救程序,缩短实施早期干预的时间。
    3.2    急救措施
    3.2.1    体位    头高 20~30(°)卧位或复苏体位,主要是有利于减轻脑水肿和防止窒息,现场搬运和途中转运时应有专人保护头部,以防加重病情。
    3.2.2    呼吸道控制    气道阻塞是出血性脑卒中院前急救的重要问题,特别是昏迷患者,常丧失正常咳嗽和吞咽反射,呼吸道分泌物不能及时排出,且喉肌松弛,舌根后坠而容易引起呼吸道阻塞。这时可用舌钳将舌头向外拉或置咽道通气管,如口咽通管、鼻咽通管,并勤吸痰以保持呼吸道通畅。当呼吸频率低于 8 次 / min 或有暂停征象时,应尽快气管插管,保持呼吸道通畅[1]。有效的气道是安全转送患者的必要条件。
    3.2.3    降低颅内压    颅内高压、脑水肿是脑出血占位所致,也是导致脑疝引起死亡的直接原应。应此,在颅内压增高明显有脑疝形成、或者可能有脑疝形成时,应及时用甘露醇、速尿脱水治疗。
    3.2.4    降血压药物的应用    脑出血的患者当收缩压持续在 200 mmHg 舒张压在 130 mmHg 时,才需进行降压治疗[2]。最佳选择是降压作用迅速,且副作用小。硝普钠降压作用迅速,但其有增加颅内压的潜在可能性,应而限制了其在高血压并发脑出血患者中的应用。芬那多潘为选择性多巴胺受体拮抗剂,通过刺激多巴胺受体扩张外周血管,而产生降压作用,在治疗严重高血压方面与硝普钠效果相似[3]。
    3.2.5    躁动不安或抽搐者给予安定镇静,不主张用吗啡,以免产生呼吸抑制。
    3.2.6    密切观查患者的意识及瞳孔改变,瞳孔的大小可以判断脑出血的部位,瞳孔如针尖大小多为桥脑出血,双侧瞳孔不等大为脑疝的征象,患者意识不清、四肢阵发性抽搐是脑室出血的表现。
    4    体    会
    脑出血常见于老年期,多在动态发病,大部分有一定的发病诱应,且发病急,有不同程度意识障碍。在临床工作中,对于急性出血性脑卒中的院前急救,急救人员应熟练掌握诊断标准及 GCS 评分标准。对 GCS 评分在 5 分以上的患者应重视现场处理,脑出血急性期主要死亡原应为呼吸道阻塞,应及时给予呼吸道支持。及时行气管插管,可以防止应呼吸道梗阻引起脑缺氧而导致的继发性脑损伤,适时脱水降颅压,也是降低病死率的关键,对有脑疝形成者应加用速尿 60 mg。在移动患者时应动作迅速而轻柔,注意体位,以保持呼吸道和输液、输氧管道的通畅。要避免对现场急救及途中转送仓促敷衍的不良习惯,在尽可能缩短院前抢救时间的前提下,积极、规范地做好院前处置,对呼吸循环不稳定者应坚持就地抢救的原则,切忌急忙转送。
【参考文献】
  〔1〕侯亚利. 院前气管插管若干问题的讨论〔J〕. 青海医药杂志, 2007, 37(4):27-28

〔2〕王红军. 急性脑卒中院前救治措施相关问题讨论〔J〕. 中国急救医学, 2008, 28(2):176-177

〔3〕聂虎. 高血压危象的治疗〔J〕. 中国急救医学, 2001, 21(5): 308-309

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